【별지 제1호】

대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 지급신청서

학 생 인 적 사 항														사 진 (3×4㎝)
성 명
생년월일							연락처		(자택) (휴대폰)
자택주소
소 속 학 교	소재지
	학교명						학과 학년
근 로 자 재 직 사 항
학생과의 관 계	성 명		생년월일			업 체 명				재직여부		재직기간				타 장학금 수혜여부
												년 월
거 래 금융기관	은행명 : 계좌번호 : 예금주(학생명의):
근로자 소득 및 재산 상황
주 거 상 황	자택( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )			월평균 소득액 ※세금 및 4대보험 공제 전						재산가액(천원)
표창수상 여 부				천원						계	토지				건물
※ 소 득 액 : 가구주 및 가구원의 소득합산 재산가액 : 토지는 개별공시지가, 건물은 재산세 과세시가표준액을 기준으로 산정
가 족 사 항
관 계		성 명			연 령			직장(학교)					비 고

「대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 지원 조례」제4조제1항에 따라

장학금을 지급받고자 붙임 서류를 갖추어 신청합니다.

1. 전년도 근로소득원천징수영수증(가구주 및 가구원 전체, 사업장 발급서류)

2. 지방세 세목별 과세증명서(가구주 및 가구원 전체)

3. 가족관계 확인을 증명하는 서류 1부

4. 재학증명서, 성적증명서

5. 학생명의 통장사본

신청인 (학  생)               (인)

보호자 (근로자)               (인)

대구광역시장 귀하

【별지 제2호】

학 교 (총 ㆍ 학) 장  확 인 서

- 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용-

◦ 성        명 :

◦ 생 년 월 일  :

◦ 주        소 :

◦ 학   교   명 :               학교               학과        학년

◦ 직전학기 성적

학년/학기	평균등급(평점)/평균점수
/	/

※ A+, A0, A-등의 평균등급(평점) 또는 평균점수를 기재

◦ 장학금 수혜여부(당해년도) : 여 · 부

ㆍ장 학 금 명 :

ㆍ수 혜 금 액 :             원

ㆍ지급기관(단체)명 :

ㆍ기타 학비 감면여부 :  여(금액 :         원) · 부

※ 학자금 지급증명서(한국장학재단) 및 교육비납입증명서(대학교) 제출

◦ 공고일 현재 퇴학, 정학 및 휴학여부 : 여 · 부

◦ 품행 등에 대한 의견 :

위 학생은 본 교의 재학생으로 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2023년   월    일

총장(학장)                 (직인)

대구광역시장 귀하

【별지 제3호】

소  속  중  소  기  업  확  인  서

- 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청용-

◦ 회사 기본사항

회 사 명			대표자
주 소					연락처	(Tel) (Fax)
사업자 등록번호			사업장 관리번호	*고용부 산재고용보험 가입자 확인용
업 종 명			상시 근로자수
사내장학금 유무		유 · 무	고용보험 가입여부	유 · 무
2020~2022년 평균매출액			총자산

◦ 근로자 기본사항

성명		연락처	(자 택) (휴대폰)
생년월일		주 소
소속부서		근속기간	년 월
시장이상 표창여부		장학금 수혜여부	(여, 부) 수혜금액 :

* 타 장학금 수혜 시 종류 및 지급액이 명시되어 있는 장학증서(증명서) 사본

* 산업평화 기여공로로 시장이상의 표창을 받은 적이 있는 경우 관련자료 제출

2023년       월        일

위 사실이 틀림없음을 확인하며,

상시근로자 2인 이상의 기업 해당여부를 확인하기 위하여

근로복지공단 대구지역본부에 의뢰함을 동의합니다.

회사명                   대표자            (인)

회사담당자 :		연락처 :		Fax :

대구광역시장 귀하

【별지 제4호】

서   약   서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

○ 재학사항 :             학교      학부(과)      학년

위 본인은 2023년도 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금

신청에 있어 타 장학금과 한도액 이상의 이중 지원을 받지 않았으며,

소득, 재산, 기타 기재사항 및 제출서류 등에 대해 거짓이나 허위

사실이 발견될 경우 지급된 장학금 전액을 반환할 것을 서약합니다.

2023년    월    일

서약자   신청인  학생   성명            (서명 또는 인)

보호자 근로자  성명            (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하

【별지 제5호】

개인정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

○ 정보제공 범위 : 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득, 재산(자동차 포함), 상시근로자 2인 이상의 관내 중소기업 재직여부, 자녀성적, 자녀장학금 수혜여부

○ 사용목적 : 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 지급 대상자 선정을 위한 조사

2. 소득재산정보 제공 동의자

○ 신청인(학생) 인적사항

학생 성명	생년월일	주 소	동의확인 (서명)
			(인)

○ 소득ㆍ재산관련 정보 제공 동의자

동의자 성명	생년월일	주 소	동의확인 (서명)
			(인)
			(인)
			(인)
			(인)

가. 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의거 대구광역시 중소기업 근로자 자녀 장학금 신청ㆍ선정과 관련하여 신청자와 신청자의 가구원 소득ㆍ재산, 상시근로자 2인 이상의 관내 중소기업 재직여부, 자녀성적, 자녀장학금 수혜여부 등 제출한 자료 확인을 위해 고용노동부장관, 대구광역시장, 대구광역시교육감, 구청장 또는 군수에게 제공하는 것에 동의합니다.

나. 소득․재산 정보등의 제공 범위, 대상 등 : 행정기관(고용노동부, 대구광역시, 대구광역시교육청, 구ㆍ군)을 통하여 제출한 자료에 대한 조회(확인)

※ 제공받은 정보는 위 목적 외 다른 용도로 사용하거나 다른 기관에 제공되지 않습니다.

※ 동의서를 제출하지 않는 경우에는 소득, 재산 정보 등을 확인할 수 없으므로 장학금 지급 대상자 선정 심사에서 제외됩니다.

2023년    월     일

성      명 :              (서명 또는 인)

연  락  처 :

대구광역시장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글 정자 서명(인장 포함)이 있어야 합니다.
다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명(인감 포함)
또는 무인으로 대신합니다