〈 서식 1 〉

장학금 지급신청서

신청분야		□ 일반장학생 □ 특별장학생 (※ 유형 : )
신 청 인 (학 생)		성 명					생년월일/성별
		주 소					연락처
재학사항		학(교) 학년
세 대 주 (보호자)		성 명		생년월일	관계	주 소					연락처
계좌정보		금융기관명			예금주			계좌번호
「대구광역시 저소득주민 장학금 지급에 관한 조례」 제5조제1항에 따라 이와같이 대구광역시 저소득주민 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 대구광역시장 귀하
특별장학생 유형	① 예술·체육‧기능 우수자인 저소득주민(중·고등학생) ② 그 밖에 저소득주민으로서 시장이 인정하는 사람(대학생) - 한부모가족, 장애인가족, 다문화가족, 조손가족 - 자원봉사활동 우수자
구비서류	○ 중·고등학생 1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 2. 통장사본 1부(본인 명의) 3. 전국 대회(광역시 규모 이상) 입상증명서 1부 4. 건강보험증, 건강보험료 납부확인서 등 그 밖의 심사에 필요한 서류 ○ 대학생 1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 2. 통장사본 1부(본인 명의) 3. 재학증명서, 성적증명서, 수업료(교육비) 납부확인서 각 1부 4. 2023년 장학금(수혜･미수혜) 확인서 및 서약서 각 1부 5. 자원봉사실적 확인서 1부(자원봉사 30시간 이상인 자에 한함) 6. 건강보험증, 건강보험료 납부확인서 등 그 밖의 심사에 필요한 서류

〈 서식 2 〉

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 대구광역시 저소득주민 장학금 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 재학사항, 계좌번호	대구광역시 저소득주민 장학금 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오 )

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
한부모가족 여부, 장애 여부, 다문화가족 여부, 조손가족 여부	대구광역시 저소득주민 장학금 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오 )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	대구광역시 저소득주민 장학금 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까? ( □예,  □아니오 )

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 연락처	대구광역시 저소득주민 장학금 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오 )

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ병무ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인)         성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인    성명           (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하

〈 서식 3 〉학교에 장학금 수혜확인서 양식이 없는 경우 사용하는 서식

2023학년도 장학금(수혜, 미수혜) 확인서
제 호
대학(교)				학과		학년		학 번
성 명					생년월일
주 소 (전화번호)
□ 장학금 지급내역
구분	지급내용 (장학금 명칭)		지급액				미지급 (‘지급사실 없음’ 으로 표기)			비 고 수업료납부 확인서(또는 교육비 납입증명서) 첨부, 수업료(또는 교육비) 납부 확인서가 첨부되지 않으면 학생이 납부한 수업료 등 납부 고지서 전체 첨부(수업료, 입학금, 등록금 총액과 장학금과의 차액확인용) (연간 수업료, 입학금, 등록금 총액)
상반기			금 원							금 원
하반기			금 원							금 원
위 사실을 확인합니다. 년 월 일 확인자 대학(교)총장 □ 대구광역시장 귀하

※ 【장학금 수혜시】 장학금 명칭, 지급액, 비고란 기재 (수기 기재 불인정)

※ 【장학금 미수혜시】 미지급 사실 확인 및 비고란 기재 (수기 기재 불인정)

〈 서식 4 - 1 〉장학금 수혜 사실이 없는 경우 작성

서   약   서

○ 성명(생년월일) :             (     .    .   .)

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

○ 재학사항 :              대학(교)         학부(과)   학년

위 본인은 2023년 대구광역시 저소득주민 장학금 신청에 있어 타 장학금과 이중 지원을 받지 않았음을 확인하며, 만약 타 장학금 수혜 사실이 확인될 경우 대구광역시 저소득주민 장학금 전액을 반환할 것을 서약합니다.
또한 퇴학·정학·휴학 등 장학금 지급중지 사유 발생시 지체없이 신고하겠습니다.

년    월    일

서약자    성명            (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하

〈 서식 4 - 2 〉장학금 수령 후에도 수업료 납부액이 50만원 이상인 경우 작성

서   약   서

○ 성명(생년월일) :              (     .    .   .)

○ 주    소 :

○ 전화번호 :

○ 재학사항 :              대학(교)         학부(과)   학년

위 본인은 2023년 대구광역시 저소득주민 장학금 신청에 있어 (            )장학금 (             )원을 받은 사실이 있음을 확인하며, 만약 이 금액 이상의 장학금 수혜 사실이 확인될 경우 대구광역시 저소득주민 장학금 전액을 반환할 것을 서약합니다.
또한 퇴학·정학·휴학 등 장학금 지급중지 사유 발생 시 지체없이 신고하겠습니다.

년    월    일

서약자    성명            (서명 또는 인)

대구광역시장 귀하