[필수제출]

2024년 대학생 청소년 교육지원장학금 참여 신청서
학생 정보	성 명			생년월일
	대 학 명			연 락 처
	학 과			전자메일
	학 번			계좌정보		은행명 / 계좌번호
	기존 사업 참여 여부 및 참여 기간	⃞ 참여 ⃞ 미참여
		⃞ 참여 기간 :
신청 정보	멘토링 신청 정보	희망 근로 기관명	1순위 :
			2순위 :
			3순위 :
		가능 시간	☐오후( ~ ) ☐저녁( ~ ) ☐시간무관		가능 분야		☐국영수 등 교과목 ☐예체능 과목 ☐과목무관 ☐기타( )
		※ 위의 신청내용은 선발 후 배정 시 참고사항이며, 조정될 수 있음
	기타	원거리 활동 가능 여부	⃞ 가능 ⃞ 불가능
		방학 기간 활동 가능 여부	⃞ 가능 ⃞ 불가능
		※ 1년 동안 계속적으로 활동 가능한 학생 우선 선발
본인은 2024학년도 대학 청소년 교육지원장학금 사업에 참여를 신청하며, 위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
2024 년 3 월 00 일
신청자 : (서명)
경일대학교 총장 귀하

[필수제출]

개인 정보 수집 및 활용 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조제1항에 따라 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는 데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집‧이용목적	￭ 대학 소속‧재학 여부 확인 ￭ 범죄경력조회 ￭ 사업신청서, 출근부의 사실 여부 확인 ￭ 해당 청소년교육지원활동에 대한 중복 수혜 여부 확인	￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리 ￭ 교육 근로장학금 지급 ￭ 단체상해보험 가입 ￭ 분쟁 해결, 민원 처리 등
수집‧이용할 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호), 계좌정보(은행 및 계좌번호) ※ 고유식별정보는 국가근로장학금 지급 및 중복 수혜 여부 확인, 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
보유‧이용 기간	본 동의서는 해당 대학생 청소년교육지원장학금 사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 대학생 청소년교육지원장학금 사업에 참여할 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 대학이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 「공공기관의 설립‧운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업, 그 밖의 공공기관 및 공공단체, 근로기관, 대학업무협약기관, 손해보험회사, 업무위탁업체 등 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 ‣ 대학은 허위‧부정 근로 활동 방지, 단체상해보험 가입, DM 및 SMS 발송을 위해 위탁업체에게 최소한의 개인정보를 제공할 수 있습니다.
제공의 목적	￭ 대학 소속‧재학 여부 확인 ￭ 사업신청서, 출근부의 사실 여부 확인 ￭ 해당 청소년교육지원활동에 대한 중복 수혜 여부 확인	￭ 범죄경력조회 ￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리 ￭ 단체상해보험 가입
제공하는 개인정보의 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호), 계좌정보(은행 및 계좌번호) ※ 고유식별정보는 국가근로장학금 지급 및 중복 수혜 여부 확인, 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	본 동의서는 해당 대학생청소년교육지원 사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 대학생 청소년교육지원 사업에 참여할 수 없습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 대학이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2024년     월      일

성명 :             (서명)

경일대학교총장 귀하

[필수제출]

대학생 청소년교육지원장학금 멘토 서약서

본인은 한국장학재단(이하 ‘재단’)의 대학생 청소년교육지원장학금 멘토로서 책임감을 갖고 아래의 사항을 성실히 준수하며, 아래 사항을 위반할 경우 참여제한, 위반사항에 따른 제재 등 행정적․법적 조치가 이루어질 수 있음을 이해하였고, 그에 따른 책임 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

1. (신청) 본인은 대학생 청소년교육지원장학금 신청과정에서 재단 및 소속대학의 자격사항(학적, 성적 등) 등의 조건을 확인하고 그에 따른 적법한 신청을 하였음에 동의합니다.

2. (선발) 본인은 대학생 청소년교육지원장학금 선발과정에서 재단 또는 소속대학, 활동기관에 허위서류 제출, 청탁 등의 부정한 방법을 쓰지 않았음을 확인하고, 이해관계가 없는 활동기관(근로지)에서 멘토링 활동을 성실하게 수행할 것에 동의합니다.

3. (멘토링 활동) 본인은 동 사업의 목적에 맞는 업무를 수행하고 이에 따른 계획서를 사전에 활동기관(근로지) 및 대학과 협의하여 제출하고, 사업 기준을 준수함에 동의합니다.

- 멘토링 활동 외의 활동기관 업무보조 및 단순노무(설거지, 청소 등) 등의 활동은 불가

4. (준수의무) 본인은 아래의 의무사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

가. 사전교육 이수 및 서류제출 의무 : 서약서, 사전교육 이수, 업무스케줄 등록 등 멘토링 활동 시작 전 사전준비사항

나. 학업시간표 입력의무 : 본인의 학업시간표를 멘토링 활동 시작 전에 소속대학의 학사정보에 따라 정확하게 입력(학업시간표를 실제와 다르게 입력하여 문제가 발생한 경우 그에 대한 책임은 대학생 멘토 본인에게 있음)

다. 출근부 입력의무: 멘토링 활동 후 즉시 멘토링 내용을 출근부에 상세하고 정확하게 입력하고, 내용이 중복된 것은 아닌지 등 확인할 것

라. 학적변동 신고 및 멘토링 중단 의무: 대학생 청소년교육지원장학금은 재학 중에만 수혜가능함을 숙지하고, 학적변동(휴학, 자퇴, 졸업 등)이 발생할 경우 즉시 소속대학 장학담당자에게 사실을 알리고 멘토링 중단

마. 근태 증빙 의무: 장학생은 본인의 근태(비대면 멘토링 포함)를 증빙할 수 있어야 하며, 부정근로 추정대상자가 되었으나 근태를 증빙하지 못할 경우는 부정근로로 간주되어 환수범위에 포함될 수 있음

바. 범죄경력조회 협조 의무: 근로(활동)기관에서 (성)범죄경력 조회를 요청할 경우 장학생은 협조해야 함

5. (활동장소) 본인은 반드시 대학에서 배정한 활동기관(근로지)에서 기관(근로지) 관리자(담당자)의 근태관리가 가능하고 기관이 제공한 활동장소에서 근로함을 확인하고, 만약 이에 위반되는 상황이 발생할 경우 대학 또는 재단에 신고할 의무가 있음에 동의합니다.

6. (활동시간) 본인은 원칙적으로 멘토링 활동시간이 9~18시임을 확인하며, 이외 시간에 멘토링 활동이 진행될 경우 멘토링 시작 전에 대학 및 활동기관과 협의하여 정하겠습니다. 본인은 최대 활동시간 기준조건인 1일 8시간, 학기중 주당 20시간, 방학중 주당 40시간, 학기당 520시간 내에서 멘토링 활동을 하고, 예외사유가 없이 기준조건을 초과할 경우 초과분에 대하여 장학금 환수 등의 제재가 행해질 수 있음에 동의합니다. 아울러 멘토 본인의 사유로 인해 멘토링 활동 시간이 연간 10시간 미만인 경우 장학금을 받을 수 없음에 동의합니다.

7. (제재 및 장학금 환수 동의) 본인은 아래와 같은 사유 발생 시, 해당 사유에 따라 2년 이내의 대학생 근로장학사업(국가근로장학금, 대학생 청소년교육지원장학금, 다문화․탈북학생 멘토링장학금)에 참여 제한될 수 있음과 장학금 환수 등 민형사상 책임 및 「공공재정환수법」에 따른 행정처분을 감수할 것에 동의합니다.

가. 장학금 지급 이후 선발 당시 자격 미달 사항이 발견된 경우

: 장학금 환수 및 근로(멘토링) 활동 중지

나.「공공재정환수법」상 ‘부정청구 등’에 해당하는 경우

: 장학금 환수 및「공공재정환수법」에서 정하는 바에 따른 불이익 처분

구분	내용	사례
허위청구	거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장학금을 청구할 자격이 없는데도 장학금을 청구하는 행위	․허위근로 ․대리근로
과다청구	거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 받아야 할 장학금보다 과다하게 청구하는 행위	-
목적외사용	법령‧자치법규나 기준에서 정한 목적이나 용도, 절차 등과 달리 장학금을 사용하는 행위	․횡령, 배임 등 ․부정 회계처리
오지급	그 밖에 실수․착오 등으로 장학금이 잘못 지급된 경우	․오선발․오지급 ․졸업․휴학 후 근로

< 부정청구 유형별 사례 및 제재사항 >

구분	내용
허위근로	멘토링 활동을 하지 않았거나 멘토링 활동을 할 수 없음에도 멘토링 활동한 것처럼 출근부 작성·입력한 경우
	제재	장학금 환수, 대학생 근로장학사업 참여 제한(확정일로부터 2년)
대리근로	멘토 본인이 아닌 타인이 멘토링 활동을 대신한 경우
	제재	장학금 환수, 대학생 근로장학사업 참여 제한(확정일로부터 1년)
대체근로	멘토링 활동을 실시한 시간과 출근부 상 작성·입력한 시간이 상이한 경우
	제재	대학생 근로장학사업 참여 제한(확정일로부터 1년)

8. (반환동의) 본인은 아래의 사유 발생 시, 「공공재정환수법」에 따라 해당 장학금 등을 대학에 즉시 반환할 것을 동의합니다.

가. 대학이 장학금 지급시 행정처리 실수로 인한 초과지급분

나. 기타 적법한 사유 없이 지급받은 금액이라고 인정되는 경우

9. (이해관계 회피) 본인은 활동기관(근로지) 관리자(기관 대표자) 또는 담당자와 가족관계(배우자, 직계혈족, 4촌 이내의 방계혈족)인 경우, 소속대학에 이를 사전에 고지하여 이해관계가 없는 활동기관(근로지)으로 매칭될 수 있도록 하여 투명한 근로 장학 관리를 위해 동 의무를 준수할 것에 동의합니다. 또한 사전에 미고지 이행사실이 이후에 발견될 경우 해당 장학금 환수 및 자격제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 동의합니다.

10. (주의사항) 본인은 아래의 주의사항을 확인하고, 이를 준수할 것에 동의합니다.

가. 일시적인 휴강 등으로 발생한 시간에 이루어지는 활동은 학업시간과 중복되므로 멘토링 활동으로 인정되지 않음

11. (점검) 본인은 대학 또는 재단이 멘토링 활동 운영실태를 파악하기 위해 상시 또는 불시로 점검하는 과정에서 자료 제출, 면담 등의 요구사항을 성실히 이행할 것을 동의합니다.

12. (사업계획 및 업무처리기준 준수) 본인은 대학생 청소년교육지원장학금 시행계획 및 업무처리기준을 준수하고,  동 사업 취지에 따라 멘토의 의무를 성실하게 이행할 것을 동의합니다.

13. (중복참여 금지) 대학생 근로장학사업(근로장학금, 대학생 청소년교육지원장학금, 다문화․탈북학생 멘토링 장학금) 간 중복참여가 불가함을 확인하였습니다.

(참고) 멘토 제재 사유

아래는 재단의 대학생 청소년교육지원장학금에 참여한 멘토의 자격해제 사유(업무처리기준)로 행정적 조치에 더하여 사유별로 그에 따른 법적 조치도 이루어질 수 있습니다.

※ 근로장학생(멘토) 제재

- 장학금 신청내용 및 제출서류가 허위로 판명될 경우

- 정학, 퇴학 등 학사 징계를 받은 경우

- 자퇴, 제적 등으로 학생 신분을 상실한 경우

- 부정근로 사례가 적발된 경우

- 근로지 배정 이후 일방적으로 멘토링 활동을 거부하는 경우

- 활동기관으로부터 멘토에 대한 민원이 발생하고, 그 내용이 사실로 밝혀진 경우

- 대학 및 재단에서 안내하는 멘토의 의무를 다하지 않은 경우

- 기타 장학생으로서의 태도가 불량하거나 대학의 명예를 실추시킨다고 판단되는 경우

2024년 03월 00일

소속대학 : 경일대학교(본교) 학부

학과 : 000학부(000000전공)

서약자 : 000 (서명/인)