	장학생도우미 지원서 양식

TaLK 2008 Teach and Learn in Korea	장학생도우미 지원서	경상북도교육청
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인적사항
1	성명		최근 6개월 이내 촬영한 여권사진
2	생년월일	3	성별 ( √ )
1	9											남		여
연도		월		일
4	재학(출신)대학	현 재(휴)학 상태	5	전공
	대학	재학 □	휴학 □
6	자택전화	휴대폰
7	주소	Email
8	비상연락처
성명	관계	연락처
주소
봉사 시군(울릉군 제외 경북 소재 22개 시군) 기재 및 봉사 가능 요일
9	봉사 시군	1희망:	2희망:	3희망:
봉사 가능 요일	월	화	수
(해당 요일에 ○ 표시)	목	금	토
	전공			학교명	기간	소재지
경력
10	/ - /
/ - /
/ - /
/ - /
	기간	내역	소재지

지원자 확인
본인은 본 지원서에 기재된 내용이 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만약 허위사실이 발견될 경우에는 본 지원자격이 박탈될 수 있음을 서약합니다.
지원자 서명		서명일자

TaLK 2008

장학생도우미 지원서

경상북도교육청

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지원자 :

		자기건강보고서

다음 질문에 솔직한 답을 하시기 바랍니다. 진술 누락이나 허위진술은 지원과정을 지연시킬 수 있습니다.

□ 최근 진찰을 받은 것은 언제, 어디서입니까?

□ 최근 5년간 심각한 질병을 앓았거나 부상을 입은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 최근 2년 동안 입원한 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 정신적 정서적, 신경질환으로 진료를 받은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 약물 등에 중독된 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 알레르기가 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 처방약을 드시고 계십니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 피해야 할 음식이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 우울증을 앓은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

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장학생도우미 지원서

경상북도교육청

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지원자 :

		자기소개서
	MMMMM

		봉사활동 계획