[별지 제1호 서식]

						접수번호
산학연 공동기술개발사업 신청서
1. 기업현황(2005. 12월말 기준)
기업 현황	신청업체명		대표자명
법인등록번호		설립일자	년 월 일
사업자등록번호	-	업체형태	□ 법인 □ 개인
업 종		상시종업원수	명
자본금	천원	매출액	천원
담당자	성 명		전화번호	( ) -
부 서 명		E-mail	@
소재지	본 사	우( - )
전화번호	( ) -	FAX	( ) -
우대기업 해당여부	□ INNO-BIZ □ 벤처기업 □ 여성기업 □ 장애인기업
2. 신청과제 현황
과제명
개발 기간	200 , , ~ 200 , , . [ 개월]	과제구분	□ 초단기 □ 단기 □ 중기
개발 사업비 (천원)	총사업비	정부 출연금	지자체 지원금	기업부담금
계	현금	현물	계	현금	현물
협력 주관 기관	기관명
과제 책임자	성 명		소속
전화번호	( ) -	E-Mail	@
「중소기업 산학협력지원사업 운영요령」 및 「산학연 공동기술개발 세부지침」의 규정에 따라 산학연 공동기술개발사업에 참여하고자 신청합니다. 200 . . . 업 체 명 대 표 자 (직인) (지방)중소기업청장 귀하
<첨부> 1. 사업계획서 1부 2. 중소기업청 R&D지원 기술혁신시스템 평가표 (INNO-BIZ 자가진단) 1부 3. 기술혁신형 중소기업(INNO-BIZ) 확인서 등 우대기업 관련 증빙서류 각 1부 (해당기업)