[붙임2]

지원자 확인
본인은 본 지원서에 기재된 내용이 사실과 틀림이 없음을 확인하며, 만약 허위사실이 발견될 경우에는 본 지원자격이 박탈될 수 있음을 서약합니다.
지원자 서명		서명일자

1페이지	TaLK 2010	국내대학장학생 지원서	경상북도교육청
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인적사항
1	성명		최근 6개월 이내 촬영한 여권사진
2	생년월일	3	성별 ( √ )
1	9											남		여
연도		월		일
4	재학(출신)대학	현재상태 재(휴)학	5	전공
	대학	재학 □	휴학 □
6	자택전화	핸드폰
7	주소	Email
8	비상연락처
성명	관계	연락처
주소
학력
9	중학교		-
고등학교		-
대학		-
	전공			학교명	기간	소재지
경력
10	/ - /
/ - /
/ - /
/ - /
	기간	내역	소재지

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TaLK 2010

국내대학장학생 지원서

경상북도교육청

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지원자:

		자기건강보고서

다음 질문에 솔직한 답을 하시기 바랍니다. 진술 누락이나 허위진술은 지원과정을 지연시킬 수 있습니다.

□ 최근 진찰을 받은 것은 언제, 어디서입니까?

□ 최근 5년간 심각한 질병을 앓았거나 부상을 입은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 최근 2년 동안 입원한 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 정신적 정서적, 신경질환으로 진료를 받은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 약물 등에 중독된 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 알레르기가 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 처방약을 드시고 계십니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 피해야 할 음식이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

□ 우울증을 앓은 적이 있습니까?

					※ ‘예’일 경우, 내용을 설명하시오.
	아니오		예

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국내대학장학생 지원서

경상북도교육청

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지원자:

		자기소개서
	MMMMM

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국내대학장학생 지원서

경상북도교육청

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지원자:

		봉사활동 계획