[참가 신청서]

『인문학과의 융합프로그램』

융합형 공학인재 양성을 위한 『2016 창의‧융합 스토리텔링 캠프』
1. 일자: 6월 23일(목) ~ 6월 24일(금) / 1박 2일 2. 장소: 대구 인터불고-엑스코 호텔
소 속	학과(부) 전공
학 번		학 년		생년월일
성 명	(한글) (한문)			성 별
교통수단	(기차, 고속버스, 기타: )			도착지	터미널, 역
1일차 집결지 ★ 동대구역 / 고속버스터미널 부근 11:20출발 (※ 오랜시간 주차가 되지 않아 터미널에서 대기 후 바로 탑승하여 주시기 바랍니다.) ★ 차량운행은 사정에 따라 변경될 수도 있으며 차량운행과 관련한 자세한 사항은 차후 안내와 각 혁신센터의 비상연락을 참조바람
본인은 『2016 창의‧융합 스토리텔링 캠프』 참가신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신 청 인 : (서명)

[개인정보 제공 동의서]
1.	수집 활용목적	『2016 창의‧융합 스토리텔링 캠프』 수행 및 여행자 보험가입
2.	수집 항목	성명, 성별, 학교, 학과, 학년, 학번, 휴대전화, 생년월일, 이메일 주소
3.	이용 및 보유기간	2016년 06월 01일 ~ 2021년 05월 31일 - 공학교육거점센터가 위 기간 동안 보유하는 정보는 본 동의서에 명시된 목적으로만 이용되며, 사용자의 사전 동의 없이 다른 목적으로 활용되지 않음. - 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있음.
4.	동의 거부권리 안내	신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 대한 불이익은 없음. 다만 이 경우 영남대학교 공학교육거점센터의 프로그램 수행에 관련한 안내 서비스를 받을 수 없음.
소속		학과(부) 전공
학번			학년		생년월일
성명(한글)			성별		휴대전화
이메일주소
※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 내용을 숙지했으며 개인정보 수집 및 활용에 동의함. □예 □아니오 2016년 월 일 신 청 인 : (서명)

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