2018-2 종합심리검사 신청서

학부(과)					학 년			1 / 2 / 3 / 4
학 번					성 명
연락처					성 별			□ 남 / □ 여
참여 목적
참여 가능 시간	※ 참여가능한 모든 시간을 □해주세요.
	시간 요일	9시	10시	11시		13시	14시		15시	16시	17시
	월
	화
	수
	목
	금
비 고	1. 검사시간 : 종합심리검사 및 상담 총 3회 시행(종합심리검사 총 3~4시간 소요) 2. 해석방법 : 종합심리검사 실시 후 추후 개별통지 3. 신청방법 : 제1학생회관 2층 학생상담센터(☎ 600-4145, 4147)로 제출
귀 센터에서 실시하는 종합심리검사에 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 학생상담센터장 귀하

접수번호 (         )

[심리검사 및 전문상담 관련]

개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의서

1. 개인정보 수집・이용에 대한 동의

수집・이용하는 개인정보 항목	성명 / 생년월일 / 성별 / 학사정보 / 핸드폰 번호
개인정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 -상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
개인정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 5년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집・이용에 동의하십니까?

□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

2. 민감 정보 처리에 대한 동의

수집・이용하는 민감정보 항목	종교 / 주거지 / 병역 / 휴학여부 / 상담 경험 / 약물치료 경험 / 건강상태 / 현재의 어려움 / 가족관계 및 친밀도
민감정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 심리 상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 -상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
민감정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 5년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집・이용에 동의하십니까?

□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년      월      일

성   명:                  (인)