2018학년도 하계 집중 집단상담 프로그램

『K-care program』 참가신청서

◆ 프로그램 주제

신청기간	2018. 06. 05.(화) 18:00까지
프로그램 진행 일시	2018. 06. 08.(금) 13:00 ~ 18:00
프로그램 명	지금 내 마음, 어때? “톡톡, 마음관”
프로그램 내용	나를 성장시키는 시간, 마음성장 시리즈

학부(과)		학 년	1 / 2 / 3 / 4
학 번		성 명
연락처 (핸드폰)		성 별	□ 남 / □ 여
본 센터에서 집단프로그램 경험이 있습니까? □ Yes □ No ※ 경험해 본 프로그램 명 :
참여동기 및 기대사항
비 고	1. 프로그램은 1회 진행되며, 참가비는 무료입니다. 2. 진로인성상담센터(제1학생회관 2층)로 제출하면 됩니다.(문의: 053-600-4147)
귀 센터에서 실시하는 집단상담 K-care 프로그램을 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (인) 진로인성상담센터장 귀하

접수번호 (        )

개인정보수집 및 활용 동의서

□ 개인정보수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 전자 우편, 여권번호(본인), 학력사항(성 적포함), 상훈, 공인자격증, 장애정보, 소득분위, 기초생활수급대상자 정보, 국가유공자, 보호자(부모님 등) 성명, 보호자 주소, 보호자 연락처 등
개인정보 수집․이용목적	제공하신 정보는 본인확인 및 서류접수, 의사소통 및 정보전달, 자격확인 및 선발절차의 진행, 비상연락 등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 접수 - 성명, 생년월일, 성별, 증명사진(본인) 2. 의사소통 및 정보전달 - 성명, 주소, 핸드폰 및 전화번호(보호자 포함), 여권번호(본인) 3. 자격확인 및 선발절차 - 기타 프로그램 참가이력, 학력사항(성적포함), 소득분위, 공인자격증, 상훈, 기초생활수급대상자 정보, 국가유공자
개인정보 보유․이용기간	개인정보 제출 후 프로그램 종료 또는 개인정보 삭제 신청 시 폐기

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20     년       월       일

동의자 성명             (서명 또는 날인)

경일대학교 진로인성상담센터장 귀하