[양식 1-학생현장실습 교육 신청서(학생용)]

[LINC+] 학생현장실습 교육 신청서(학생용)-학기제
신청 구분 (선택란에 ○ 표시)	구 분		실습기간	실습시간		신청학점	선택
	현장실습Ⅳ(Ⅴ)		16주	640시간 이상		12학점	○
	학점인정 신청		2018-2학기(학기제 현장실습)				○
인적사항	성명			생년월일
	학부(과)			전공
	학년			학번
	입학구분	신입( ) / 편입( )		교직이수	이수( ) / 미이수( )
연 락 처	휴대폰			이메일
	주소
어학능력	영어
	( )
자 격 증
현장실습 신청내용 (학부(과)에서 실습업체를 매칭하여 작성 협조)	업체명			연락처
	담당자 성명			직위
	담당부서			실습기간	~
	업체주소
	실습내용
1. 본인은 현장실습을 이수하면서 학생으로서의 본분을 지키고 교육 제반규정을 준수하며 현장실습이 전공 교육과 연계되어 생산적인 교육이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 또한 실습 중 발생하는 사고 등에 대하여는 현장실습 관련 보험에 따른 보상을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠습니다. 2. 본인은 2018학년도 1학기 내에 현장실습 학점을 인정받지 못하거나 현장실습 지원금 자격이 불인정될 경우 지원받은 현장실습 보험료 및 현장실습 지원금 전액을 반납하겠습니다. 2018년 월 일 신청인 : (서명)
확인자 : 학부(과)․현장실습 지도교수 (인) ※ 졸업예정자가 학기제 현장실습을 신청하는 경우에는 졸업논문 또는 졸업시험 등에 대하여 불이익이 발생하지 않도록 반드시 확인 후 지도해 주시기 바랍니다.

[양식 2-개인정보의 수집,이용,제공 동의서]

개인정보의 수집, 이용, 제공 동의서

Ⅰ. 개인정보의 수집ㆍ이용 동의

□ 개인정보의 수집·이용 목적

학생현장실습 교육 참가자 모집 및 선발

□ 수집하려는 개인정보의 항목

이름, 학번, 학과, 주민등록번호, 연락처, 어학점수, 자격증

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 영구

□ 개인정보의 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 학생현장실습 교육에 참가할 수 없습니다.

개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

본인 확인을 위한 고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.  예 (    )  /  아니오 (    )

Ⅱ. 개인정보의 제공 동의

□ 개인정보를 제공받는 자

현장실습 실시 업체, 재해보험회사, 기타 학생현장실습 교육 운영 관련기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

학생현장실습 교육 참가자 선발, 재해보험가입, 기타 현장실습 실시 관련 업무

□ 제공하는 개인정보의 항목

이름, 학번, 학과, 주민등록번호, 연락처, 어학점수, 자격증

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 영구

□ 개인정보의 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 학생현장실습 교육에 참가할 수 없습니다.

개인정보의 제공에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

본인 확인을 위한 고유식별정보 제공에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

동의자  성명 :                (서명)